截至2023年12月，全市基本医保参保人数3142.43万人，参保率达97.8%；全市医保基金收入799.57亿元，同比增长3.69%……

　　悠悠万事，民生为大，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分。2023年，重庆市医疗保障局立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，围绕中心、服务大局，全力推进医保工作高质量发展。

 

重庆市医保经办系统练兵比武区域赛

 

　　为群众减轻就医负担5.04亿元

　　不久前，重庆市2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作落下帷幕。不少市民了解到，2024年起，医疗保障水平有了不少变化。以生育医疗费用为例，孕产妇产前检查费补助限额提高至300元，住院顺产分娩定额补助提高至600元。

　　这一利好让多个家庭受益。医保待遇应享尽享、造福于民，这是市医保局不断完善多层次医疗保障体系的举措之一。

　　过去一年，市医保局稳步推进职工基本医保门诊共济保障机制改革，做好国家新版药品目录落地工作。高血压、糖尿病门诊用药保障覆盖所有参保群体，356.8余万参保患者纳入保障范围，政策范围内支付比例达到76.76%，减轻患者负担8.2亿元。长期护理保险制度试点范围从4个区县扩大到全市所有区县，享受待遇失能人员近2.7万人，待遇支出超3.1亿元。

　　健全防范化解因病返贫致贫长效机制，动态抓好低收入人口及稳定脱贫人口参保工作，每月对账核销、督促动员参保，全年资助参保237.8万人，资助金额4.5亿元，两类人群动态参保率均达到99%以上。

　　鼓励商业健康保险加快发展，实现“渝快保”待遇赔付与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”，参保群众就医结算只需“刷一次卡”“付一次账”“出一张单”。2023年累计为群众减轻就医负担5.04亿元。

 

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　　集采药品和医用耗材节约68亿元

　　“我以前买的一盒7片，25元左右，现在这一盒有14片，价格就37元，划算多了。”

　　近日，62岁的秀山居民王志强，走进小区对面的药店，购买常用的降压药，实惠划算是他最切身的感受。

　　这源自于市医保局进一步推进药品、医用耗材集中带量采购，解决人民群众“看病难、看病贵”的重要举措。

　　过去一年，市医保局深化医药服务供给侧改革，积极参与国家组织药品耗材集中带量采购和外省市联盟集中带量采购，全市集采药品品种达548个、医用耗材19种。全市药品和医用耗材集中带量采购平均降幅50%以上，最高降幅达96%，累计节约68亿元。

　　有序开展药品价格治理，如开展药品挂网价格与支付标准协同，累计协同35293个品规药品，年内协同9860个品规药品；定期调整累计14786个品规药品，整体降幅为7.23%。开展3批次新增挂网药品价格治理，防范突击涨价等行为，共覆盖报价产品品规723个，涉及企业200余家。

　　此外，市医保局还深化医保支付方式改革，进一步完善优化我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策制度体系，符合DRG付费改革条件的21家医疗机构全部开展实际付费，病种覆盖达到93.44%，结算清单上传率达到98%，DRG付费基金支出约占住院医保基金支出的54.55%，医疗机构次均住院费用下降5.1%、住院床日缩短12%、病例组合指数（CMI值）上升11.2%。

 

 

 

　　守好医保基金“钱袋子”

　　“医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,医保基金安全稳定运行至关重要。

　　过去一年，市医保局健全基金监管长效机制,推动“医保基金安全使用”纳入2023年市委对区县年度综合考核体系，建立健全医疗保障基金综合评价指标体系。扎实开展审计发现问题整改、常态化开展覆盖41个区县的市级飞行检查、深化川渝协同监管，联合五部门开展打击欺诈骗保专项整治，配合做好医药领域腐败问题集中整治,引导全市定点医药机构自查自纠。

　　2023年1-12月，现场检查定点医药机构24778家；暂停医保服务604家，解除定点协议43家，移交司法机关15家，行政处罚1450家；追回医保基金本金29159.83万元，处违约金12858.27万元，行政罚款9568.27万元。

　　制度建设是解决一切问题的根本。市医保局出台《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准(暂行)》,进一步规范监督管理行政执法行为,确保合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权;印发《重庆市医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则》《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，进一步畅通监督举报投诉渠道,营造全社会参与的基金监管良好氛围。

　　2023年我市成功入选国家医保局大数据反欺诈工作省级试点城市。市医保局探索建立大数据监管分析模型,已利用“集中刷卡套现”“雷同虚假住院”2个模型查处违规医保基金150余万元。持续丰富知识库、规则库“两库”规则，累计梳理规则17449条，目前正式上线运行7471条，试运行9520条,停用删除458条。2023年通过系统累计拒付医保基金5935余万元。

 

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　　医保服务“小事不出村”成现实

　　从中午不打烊、周六预约服务，到智能语音客服实现24小时接待群众不间断，再到引进医保自助服务一体机业务办理自主化，去年来，南岸区医保经办服务再升级，智能医保服务不断完善，让人能感受到科技与智能的“双向奔赴”。

　　这正是市医保局多措并举提高经办管理服务效能，进一步便民利民的措施之一。

　　2023年以来，市医保局不断强化经办服务体系建设，创造性开展“三化一能”建设，打造“15分钟医保服务圈”，构建市、区县、镇街、村社“四级”服务体系，15项医保业务在乡镇（街道）、村（社区）可办，35项业务在医保自助服务一体机可“自助办”，26项业务可跨区县“就近办”，64项业务可“网上办”“掌上办”，18项业务在13个“成渝双城医保服务站”可“异地办”，180个医保服务站可就近受理、帮办、代办医保高频事项。

　　同时，市医保局还加快推进数字医保建设，全面投用智慧医保实验室，扎实推进‘三电子两支付’专项工作，深化‘一件事一次办’，牵头推动生育津贴、个人参保证明开具‘一件事一次办’，协同其他部门推进新生儿出生、员工录用、灵活就业、扶残助困、军人退役、企业职工退休、人才引进、大学生创新就业、公民身后、社会救助、姓名变更、干部退休等10个‘一件事一次办’项目。

　　如今，川渝两地居民异地就医使用医保已不是难题。全面取消我市参保人市内异地就医和在四川省异地就医住院备案手续”。2023年，川渝两地直接结算共计530.41万人次，医疗总费用41.94亿元。截至2023年年底，我市开通异地联网结算定点医疗机构11021家，二级及以上医疗机构接入率100%；定点零售药店17646家，联网接入率100%。

　　强化“三医”协同发展和治理

　　不久前，重庆市三医协同大数据研究院，将致力在推进政产学研协同合作、三医资源集聚辐射、科技创新基地打造、开放研究平台搭建、三医大数据治理等方面。

　　这是市医保局推动医保、医疗、医药协同发展和治理，共推区域医疗高地建设的一个缩影。

　　2023年以来，市医保局支持医疗技术和医药科技创新，建立医疗服务项目价格动态调整机制，开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，规范口腔种植类医疗服务价格项目，单颗种植牙整体费用从平均1.5万元降至6000-7000元左右。加强医疗服务价格项目管理，修订完善新增医疗服务价格项目18项，开展试行期满项目转归工作，印发动脉穿刺置管术等项目执行问题政策解读文件，推进医学服务收费改革，公布11项药学类医疗服务价格项目，同时，支持医疗体系高质量发展，调整一般诊疗费收费和医保支付标准，基层医疗卫生机构一般诊疗费由9元/次·疗程调整为10元/次，村卫生室一般诊疗费由4.5元/次·疗程调整为6元/次。优化医保基金预算管理，试点开展医共体医保基金打包支付，及时将定点零售药店纳入门诊统筹管理，全面排查并取消医保不合理限制，及时兑现七批次药品集采结余留用考核资金3.93亿元。

　　此外，市医保局还积极支持将地产药品纳入医保支付范围，先后增补中药饮片201种、医疗机构制剂87种、民族药1种。指导企业适应集中带量采购、医疗服务价格、医保目录管理和“双通道”等医保政策，提升市场竞争力。落实集采医保基金预付政策，全年拨付12批次6.6亿元，累计预付约39.2亿元。

 

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　　扎实推进数字医保建设

　　认真落实市委六届二次三次全会和数字重庆建设大会精神，聚焦惠民有感，建立“一把手”负总责工作体系，成立局数字医保建设领导小组和工作专班，全面推进数字医保建设。围绕“构建多层次医疗保障体系”核心业务，谋划确定“社会·渝悦·智慧医保”重大应用，纳入数字重庆建设应用“一本账”，医保电子处方流转等便民服务已于2023年12月底全面上线运行。目前，2423家定点医疗机构、12083家定点零售药店接入医保电子处方流平台，覆盖全市41个区县，实现医保电子处方流转在慢特病和国谈药品的落地应用，助力门诊共济改革在重庆全面落地。

　　全国唯一的智慧医保实验室在渝建成投用并高效运行，承担国家医保局开发测试、资源分配等任务，有效为国家和兄弟省市医保信息平台联调测试提供基础资源及技术支撑880次。主动承担全国智慧医保创新研究试点任务，在全国率先牵头编制出台《定点医药机构智慧医保实施指南》并试点运行，形成智慧医保管理服务示范点建设试行标准。建成智慧医保实验平台展厅，去年以来，已接待国家医保局、各省市来渝调研参观智慧医保创新应用场景90批次，智慧医保示范效应更加彰显。

　　职工医保看普通门诊也能报销

　　去年底，市政府新闻办举行重庆市职工医保门诊共济保障机制改革新闻发布会，我市于2024年1月1日起落地实施该项改革，将普通门诊费用由个人账户支付调整为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合。

　　这项改革意味着，重庆职工医保看普通门诊也能报销，医保个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题将得以进一步解决。

　　据介绍，职工医保门诊共济保障改革的对象是重庆市职工医保的参保人员，不论是单位参保人员还是灵活就业人员以个人身份参加重庆市职工医保，不论是在职人员还是退休人员，都可以享受门诊共济保障待遇。此次改革主要有四个方面的政策措施，即“一增加、一调整、一延伸、两扩大”。

　　“一增加”即建立普通门诊统筹保障机制。将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围。门诊符合医保规定的费用报销比例为：二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休职工在此基础上增加10个百分点。报销起付标准在职人员200元，退休人员100元；年度最高支付限额在职人员为3000元/年，退休人员为4000元/年。

　　“一调整”为调整个人账户计入结构。在职职工个人账户调整为：个人每月缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户当中，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。

　　随单位参保、灵活就业人员以个人身份参加二档的退休人员个人账户调整为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元/月，70(含)岁以上退休人员划入115元/月。

　　“一延伸”是将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店。参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用也纳入统筹基金的支付范围。

　　“两扩大”包括：扩大个人账户使用范围，个人账户在家庭成员之间可以共济使用，具体来讲个人账户除了可以继续在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用外，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费；扩大门诊保障病种，将普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入门诊统筹保障范围。

 

责任编辑|成鑫